2019年8月20日，备受期待的《2019版国家医保目录》发布，作为中医药人应该最关心的是中成药增加83个，首次与西药持平；中药注射剂支付受限；部分中药注射剂进入西药目录；有77个口服中成药使用也受限；五中药饮片由排除法改为准入法；六规定饮片禁入地方支付；2019年调出中药品种；2019年新增中药品种；部分中药饮片不予支付；西医开具中成药受限等问题。
一、中成药增加83个，首次与西药持平
近年来,业界对中药存在着各种争议,但纵观四个版本的医保目录,中成药进医保的情况都是业界高度关注的。
2004年,医保品种共1854个,中成药823个,占比44.4%; 2009年,医保品种共2151个,中成药987个,占比49.5%;2017年,医保品种共2535个,中成药1238个,占比48.8%;2019年,医保品种共2643个,中成药1321个,占比49.98%。2019年,中成药和西药在医保目录的数量首次持平,平分秋色,这是整个中药行业都为之沸腾的时刻。 对比2017版医保目录,2019版医保目录中,西药仅增加了25个,中成药则增加83个,是西药的3倍多。无论在总数还是新增数量上,中成药都逆流而上,再次成为业界关注的焦点。
近年来,国家大力发展中医药产业,更是对中药的肯定,我们也能看到,中医药在慢性疾病的防治和疑难杂症的治疗方面的优势。
二、中药注射剂使用和支付受限
此次医保目录中中成药部分中的42个属于“中药注射剂” 的品种也引起了不少讨论。
近年来关于中药注射剂安全性的争议一直不绝于耳。上一轮的国家医保药品目录调整，即《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》中，78个中药注射剂产品在册。此次调整后只剩下42个，调出力度可见一斑。
2017版医保目录对39个中药注射剂做出了严格的报销使用范围限制，其中26个临床常用的大品种均仅限二级以上医疗机构使用。此次调整并未直接将一些争议较大的中药注射液品种直接调出，而是在支付上做了相应的限制。
表1：使用受限的中药注射剂（图片来源于网络）
三、部分中药注射剂进入西药目录
另外此次目录中也有一些天然药物的注射剂被纳入了西药。列入医保目录西药部分管理的天然药物注射剂通常都是化学药品批文。这意味着其成分基本已经符合化学药品的管理标准，此类产品基本不会受西医不能开处方中药的影响，并且医保的限制范围相对比较小。
能获得化学药品批文的天然药物注射剂大多数是多年临床数据有效的产品，例如地高辛，银杏叶提取物等。这或许是中药注射剂的出路所在。
表2：纳入西药目录的天然药物注射剂（图片来源于网络）
四、77个口服中成药使用也受限
此次不仅对于部分中药注射剂启动临床限用，国家医保局更是对于中成药也进行了严格的监管。
与2017版医保目录相比，变化最明显的是，本次口服中成药被限品种数量高达77个，如安宫牛黄丸、安脑丸、复方阿胶浆、脑心通丸等。
表3：使用受限的中成药（图片来源于网络）
五、中药饮片由排除法改为准入法
年医保目录的调整中，中药饮片由排除法改为准入法。中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种 892 个，预计都是2020年版《中国药典》收录的品种，2015版《中国药典》药材和饮片618个，由此可推测2020年版《中国药典》新增饮片的产品。
六、规定饮片禁入地方支付
根据医保局文件，对于其他有国家或地方标准的中药饮片，可由各省级医疗保障部门牵头，会同人力资源社会保障部门根据当地的基金负担能力及用药需求，经相应的专家评审程序纳入本省（区、市）基金支付范围，但不得增加目录中规定的不予支付的饮片。
七、 2019年调出中药品种
调出品质，主要是被国家药监部门撤销文号的药品以及临川价值不高、滥用明显、有更好替代的药品。
表4：2019医保目录调出中药品种（图片来源于网络）
八、2019年新增中药品种
中成药新增产品以儿科产品和慢性病用药为主。
表5：2019医保目录调出中药品种（图片来源于网络）
九、部分中药饮片不予支付
中药饮片部分标注“□”的指单独使用时不予 支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。
中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人 工麝香，“牛黄”是指人工牛黄。含天然麝香、天然牛黄、 体内培植牛黄、体外培育牛黄的药品不予支付。
十、西医开具中成药受限
《通知》中明确要求，要参照国家卫生健康委办公厅、国家中医药局办公室印发的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药和生物制品）的通知》（国卫办医函〔2019〕558号）的要求，由具有相应资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方，基金方可按规定支付。各统筹地区要建立医保协议医师制度，加强对医师开具处方资格的核定管理。
对于开具中成药处方和中药饮片处方的医师资格，2019年7月1日国家卫生健康委发布的《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》中有非常明确的规定，即“中医类别以外类别医师必须经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，才可开具中成药处方，开具中药饮片处方需要参加两年以上西医学习中医培训班并取得相应证书。”
综合上述两个《通知》的要求，也就是说不具有相应资质的医师开具的中成药即使在医保目录内也得不到报销。因此有观察人士认为，新版目录再次强调具有资质的医师才能开具中成药处方，对于中成药类处方药是一大利空。因为即便医保目录中大量增加了中成药的数量，但如果具有相应资质的医师数量不增长的话，中成药的销量未必会有大幅变化，而中成药企业的利润可能会进一步降低，生存更加艰难。也有业内人士认为，这或许是国家在倒逼医生学习中医，说不定会催生国内学习中医的热潮，而这也正符合国家近年来大力发展中医药产业的政策。
此次医保局出台各项监控措施，严控临床不合理使用。显然，未来还会有大批中药、中成药品种进入重点监控范围。行业普遍认为，中药市场的洗牌速度只会越来越快，大批小、散、乱中药企业将遭淘汰。
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